急性和慢性髓系肿瘤以威托克/维奈托克为基础的化疗

　　在过去的 2 年中，基于维奈托克（威托克）的疗法被批准用于老年或不适合 AML 患者的前期治疗，导致我们对 AML 的管理方法发生了范式转变，尤其是最近报道的 3 期研究（VIALE-A 和 VIALE -C) 证明了维奈托克（威托克）联合疗法对初治 AML 患者有明显的生存益处。值得注意的是，基于维奈托克（威托克）的治疗由于其最小的毒性和高疗效使一部分老年 AML 患者能够进行 AHSCT。关于基于维奈托克（威托克）治疗的移植后结果，最近的一项研究强调了 32 名 AML 患者的良好移植结果，其中 22 名患者接受了 CR/CRi 移植，1 年总生存率为 77%，非复发死亡率为 9.1 %。关于 MDS，我们等待成熟的试验结果证明维奈托克（威托克）具有优越的疗效，将其添加到 HMA 是否赋予有意义的生存优势还有待观察。

　　AML 中以维奈托克为基础的治疗的一个不确定领域涉及抗真菌预防的常规使用和选择。在临床试验中，由于维奈托克（威托克）主要由 CYP3A4 代谢，因此由于 CYP3A4 抑制，禁止唑类抗真菌预防。目前尚不清楚较低剂量的维奈托克与唑类给药是否会影响反应结果。幸运的是，在接受维奈托克联合阿扎胞苷治疗的研究患者中，3/4 级真菌感染的发生率低至 8%，这归因于 46% 的患者使用棘白菌素。在 City of Hope 接受维奈托克（威托克）加 HMA 治疗的 119 名 AML 患者的大型回顾性系列研究中，38% 的患者接受米卡芬净、41% 的唑类和 21% 的患者未接受抗真菌预防，真菌感染的发生率较低，为 5% 的初次治疗, 复发 AML 为 19%，有反应者为 6%，无反应者为 22%。在我们的实践中，我们开具唑类抗真菌预防药物，在复发或未接受治疗的年轻 AML 患者中使用泊沙康唑，而在老年患者中首选氟康唑。

　　另一个悬而未决的问题是关于最优定时和缺乏包括MRD评估反应评估的均匀性的。除了 CR 定义为 <5% 骨髓母细胞、血小板 >100 × 109/L 和 ANC > 1.0 × 109/L之外，用于表征反应的术语存在显着差异。相反，CRi（<5% 骨髓母细胞，血小板 >100 × 109/L 或 ANC > 1.0 × 109/L）、血小板恢复不完全的 CR、（CRp）、部分血液学检查的 CR恢复 (CRh)（骨髓中原始细胞 <5%，外周血计数部分恢复（血小板 > 50 × 109/L 和 ANC > 0.5 × 109/L) 和 MLFS（骨髓原始细胞 <5%，>200 个细胞或骨髓细胞数量≥10%，没有血液学恢复）没有明确定义。进行反应评估的时间范围也因治疗目标而异，一些医生在完成至少两个治疗周期后进行骨髓活检。同样，MRD 评估在时间和使用的平台方面也不一致；多色流式细胞术 (MFC)、数字液滴聚合酶链反应 (PCR) 或新兴的下一代测序技术。在我们机构，基于多色流式细胞术的 MRD 评估通常通过西雅图华盛顿大学进行，用于获得 CR/CRi 的患者，尤其是在考虑 AHSCT 的情况下。该测定的总体灵敏度保守估计为 0.1%。此外，我们开发了一种内部定量 PCR 检测，用于监测 A、B 和 D 型NPM1突变类型，即将进行CBFB/MYH11和RUNX1/RUNX1T1融合检测。

　　在对已知FLT3或IDH1/2突变的老年或不适合 AML 患者的治疗决策方面，我们经常面临选择基于维奈托克（威托克）的治疗或IDH抑制剂（enasidenib/ivosidenib）或FLT3抑制剂的靶向治疗。一项正在进行的 Ib/II 期研究的初步结果显示，维奈托克（威托克）加 ivosidenib 联合或不联合阿扎胞苷治疗IDH1突变的 AML 和高危 MDS 。总共招募了 19 名患者，其中 17 名是 AML（9 名复发，5 名初治患者和 3 名 MDS 后继发性 AML 并在 HMA 上进展）和 2 名高危 MDS 患者，综合 CR 率为 78% 和 100%对于初治患者。此外，半数获得 CR 的患者也是 MRD 阴性。同样，临床前研究证实了 BCL-2 和 FLT3 抑制的协同活性与 gilteritinib 的维奈托克（威托克）1b 期试验正在进行中。在 15 名复发/难治性 AML 患者中，其中 10 名发生FLT3突变（6 名之前接受过 FLT3 抑制剂治疗），一半实现了复合 CR，另外 40% 实现了 MLFS。此外，最近发表的一项 II 期研究证实了在地西他滨和维奈托克（威托克）中加入 FLT3 抑制剂的联合治疗的安全性和有效性。总之，这些发现表明，未来的 AML 治疗可能会将靶向药物（IDH/FLT3抑制剂）纳入基于 venetoclax 的治疗方案中。微信扫描下方二维码了解更多：