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索非布韦成功治疗基因3型丙型肝炎

时间:2020-09-30 11:18 来源:康安途 作者:康安途医疗旅游

  慢性丙型肝炎(HCV)的治疗进展使HCV提供者可以使用能够在大多数患者中实现持续病毒学应答(SVR或“治愈”)的治疗方案。但是,有些患者的直接作用抗病毒药物(DAA)的HCV治疗结局不佳(基因型(GT)3例,失代偿性肝硬化,肾衰竭),或者尚未在大型队列研究中(低温球蛋白血症(CG)患者)进行研究)。该病例概述了使用索非布韦,雷迪帕韦和利巴韦林治疗12周的失代偿期肝硬化,肾功能衰竭,继发于混合性CG和DAA衰竭的肾衰竭患者的成功消除GT-3丙型肝炎(HCV)的方法。在该患者中获得SVR可以显着改善肝和肾功能。

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  慢性丙型肝炎(HCV)的治疗进展以及最近直接作用抗病毒药(DAA)的批准,使HCV护理提供者能够获得能够在大多数患者中实现持续病毒学应答(SVR或“治愈”)的治疗方案,副作用最小。但是,有些患者中,DAA的HCV治疗结果不理想(基因型(GT)三例,失代偿性肝硬化,肾衰竭)或未在大型队列中进行研究(低温球蛋白血症(CG)患者)。

  这是一名53岁的HCV GT-3继发的失代偿性肝硬化患者,有腹水,自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张无出血,肝性脑病和血小板减少症(血小板约30 000)的病史过去禁止使用含干扰素的抗病毒治疗。他因系统性血管炎和肾功能衰竭而被2型CG入院,肾脏活检显示为膜增生性肾小球肾炎,冰冻比为5%。他的末期肝病(MELD)评分模型为26,Child-Pugh(CTP)评分为13(C类)。

  该患者开始每周进行血浆置换(PLEX),并被列为肝移植。每天24周使用每天400 mg的索非布韦(SOF)和隔天200 mg的利巴韦林(RBV)进行抗病毒治疗,并在治疗期间调整RBV开始了。患者的第4周HCV RNA阳性,但低于检测下限。到第12周时,他的HCV RNA阴性和CG阴性,此时停用PLEX。在此DAA治疗方案中,他的肾功能以及肝代偿失调得到了改善,这反映在MELD和CTP得分的改善上。RBV的剂量在治疗过程中随着血红蛋白的改善而增加,但是,最高剂量为每天两次200 mg。

  不幸的是,该患者在DAA停药3周后复发,HCV RNA阳性,CG复发,肾功能衰竭,需要重新开始PLEX和皮质类固醇治疗,并给予他两剂利妥昔单抗。他的肾功能在1个月内有所改善,然后开始第二次DAA治疗,使用400 mg 索非布韦和90 mg 雷迪帕韦(SOF / LDV)和RBV 600 mg每天两次,持续12周。在该方案的第0至4周之间,除了伴有恶心,呕吐和腹泻的病毒性胃肠炎,导致患者继发于肌酐增加的病毒性胃肠炎之外,患者的利尿剂剂量(螺内酯/乳胶)也有所增加。这两个时间点之间的肾前性氮质血症。在DAA治疗的第二个过程中,始终维持每天两次600 mg的RBV剂量,而无需减少剂量。

  据我们所知,这是首次使用索非布韦 /雷迪帕韦/利巴韦林成功治愈患有代偿性肝硬化并伴有潜在GT-3疾病,低温球蛋白血症和先前DAA失败的患者的HCV。最近的一个病例系列显示,使用索非布韦 / 利巴韦林或索非布韦 / Simeprevir的12例HCV和冰球蛋白血症患者(其中一名患有GT-3疾病)的SVR率为83%。然而,这些患者既没有代偿性肝硬化,也没有既往的DAA暴露。关于GT-3疾病和肝硬化患者使用索非布韦/雷迪帕韦的临床数据有限。ELECTRON-2试验的初步结果以抽象的形式显示,研究了未经GT-3治疗的初治患者(包括代偿性肝硬化患者)的索非布韦/雷迪帕韦SRB发生率分别为100%和64%(无RBV)。

  最近的一项队列研究(包括来自欧洲扩展接入计划(EAP)的数据)发现,接受12周索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林的CTP评分≥7和GT-3疾病的患者的SVR率为65%。然而,该队列未曾有先前DAA失败的患者。在我们的案例中,尚不确定在索非布韦/ 利巴韦林失败后用索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林实现SVR是由于LDV还是由于使用继发DAA方案维持足够的RBV剂量的缘故。

  在EAP队列中,失代偿的GT-3患者接受索非布韦雷迪帕韦而无RBV的SVR率仅为40%。SOLAR-1研究者发表的数据显示,对于晚期肝硬化(CTP B和C)和潜在的GT-1疾病患者,使用索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林可获得极佳的SVR率和安全性。该队列中的SVR也与肝功能改善相关,类似于我们在本病例中观察到的情况。

  尽管我们的患者在达到SVR后总体肾功能有所改善,但并未完全恢复,其eGFR在停药后3个月仍保持在51 mL / min / 1.73 m2。该患者还患有潜在的合并症,可能起了一定作用。由于肾清除了索非布韦,因此他也有可能获得索非布韦诱导的肾功能不全。HCV-TARGET队列的最新数据显示,有15%的患者开始接受基于索非布韦的DAA方案,基线估计的肾小球滤过率(eGFR)≤45 mL / min / 1.73 m2,在治疗时肾功能恶化。这支持由经验丰富的医护人员对基于索非布韦的HCV方案的肾功能不全患者进行密切监测。

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(责任编辑:康安途医疗旅游)

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